桃園煉油廠0129氣爆事故  行政調查報告出爐

中油公司桃園煉油廠上(1)月29日發生氣爆火警事故，引發各界關注，經濟部今(6)日公布事故行政調查報告，並表示已要求中油公司針對管理面及制度面缺失進行改善，同時對相關人員責任進行檢討處置。

經濟部表示，在氣爆事故隔天，經濟部就邀集4位專家，組成行政調查專案小組前往現勘及調查。經過調查發現事故當日上午2時45分左右二柴工場觸媒硫化已完成，在柴油進料過程中，因油氣熱分離槽底部液位控制閥(LV1005)故障，柴油無法有效排出，滿溢至後續桶槽，進而導致壓縮機跳俥，但當時並未立即終止送料及加熱程序，仍多次試圖恢復系統運作，才使得加熱爐出口12吋管線溫度持續上升而導致破裂。由於事故現場仍需待火場鑑定完成，並經過第三專業公正單位進行分析後，才能確認實際破裂及故障的原因。

行政調查專案小組也發現，桃園煉油廠氣爆事故主要與4因素相關，包括控制閥LV1005於開爐試俥前經大修檢修及測試仍未能穩定有效發揮功效，發生異常關斷；而壓縮機跳俥後，又未能依工作指導書相關規範停止送料，導致加熱爐溫度持續上升；此外，加熱爐出口無高高溫警報及跳俥安全連鎖裝置；再加上危險性設備未經再檢查合格即開爐，也造成潛存風險。

行政調查專案小組並對中油提出多項改善建議，包括重新審查大修檢查計畫完整性，確保各項設備正常穩定有效運作；修訂工作指導書明確斷然措施並落實人員對於異常事件的緊急應變處置訓練；儘速完成製程危害分析及後續改善事項；未來必須依法取得相關設備合格許可後再進行開爐作業；以及關鍵作業時人力適當配置並建立廠(場)際間相互支援機制等。

經濟部表示，已要求中油公司確實依照調查報告檢討改善，並對檢修測試未落實、設備安全防護不足及人員責任進行檢討處置。同時也督促所屬各事業進行類似設備及作業程序的風險分析與改善，並加強員工的教育訓練，希望減少意外事故發生機率。